125I粒子植入后咯血，哪些患者需要更早警惕？

一个具体而重要的围操作期问题

对无法接受根治性手术、存在转移或术后复发的晚期肺癌患者，125I粒子植入是一种局部、精准的近距离放射治疗方式。它把放射性粒子置于肿瘤内部或周围，持续释放低能量γ射线，以期控制局部肿瘤。

但“治疗精准”并不意味着操作风险可以被忽略。穿刺针需要经过胸壁、肺实质并接近病灶，肺门病灶周围又聚集着支气管和肺血管。术后血丝痰或咯血可能是穿刺相关血管损伤的外在表现，严重时还可能影响气道安全。

编辑解读这篇研究的价值，在于把一个容易被笼统称作“术后并发症”的问题，进一步拆成了可观察、可讨论的风险坐标：病灶在哪里、患者经历过什么治疗、操作中是否已经出现胸腔内出血。

研究怎么做：把“早期咯血”锁定在术后48小时

研究纳入天津医科大学第二医院胸外科于2023年8月至2025年5月接受125I粒子植入的患者。初筛187例，排除临床资料缺失、使用抗凝药物、无法完成随访或不符合标准者54例，最终133例进入分析。

所有患者接受CT引导下、模板辅助的经皮粒子植入。研究使用的125I粒子半衰期为60.2天，单枚活度0.7 mCi，处方剂量120 Gy。术后立即进行CT检查，核对剂量分布，必要时补种粒子；术后第1天常规胸片，并根据需要给予对症治疗。

作者将咯血定义为植入后48小时内出现的血丝痰、血凝块或鲜血。按照不良事件通用术语标准5.0，1级为血丝痰，2级为不需要紧急干预的中等程度咯血，3级及以上为大量咯血或需要支气管镜、介入止血。本研究没有出现3级及以上病例。

统计学上，作者先比较咯血组与非咯血组的临床、肿瘤、治疗史和操作相关变量，再使用二元Logistic回归寻找独立相关因素；随后以R软件构建列线图，并用受试者工作特征曲线、校准曲线和决策曲线评价模型。

编辑解读48小时的时间窗很关键。它让模型更聚焦于穿刺和植入直接相关的急性事件，而不是把晚期肺癌自然进展、肿瘤坏死或远期血管侵蚀造成的咯血混在一起。

研究结果：23.3%的患者出现早期咯血

133例患者中，31例在术后48小时内出现咯血，发生率为23.3%。所有事件均为1级或2级，没有发生3级及以上咯血。因此，这项研究首先回答的是“谁更容易在术后早期出现血性痰或咯血”，而不是“谁更容易发生致命性大咯血”。

两组在年龄、性别、ECOG体能状态、肝肾功能、蛋白水平、血小板、活化部分凝血活酶时间和D-二聚体方面没有显著差异。咯血组的PT中位数为13.0秒，非咯血组为13.5秒，差异具有统计学显著性，但两组均位于临床正常范围附近。

右肺门病灶：信号最强

右肺门病灶在咯血组占32.3%，在非咯血组占6.9%。以左肺非肺门区为参照，调整其他变量后，右肺门病灶与咯血的OR为10.831，95%CI为2.537–46.232，P=0.001。

既往化疗：需要纳入操作前的风险画像

咯血组既往接受化疗的比例为61.3%，非咯血组为36.3%。多因素分析中，既往化疗的OR为3.138，95%CI为1.160–8.488，P=0.024。

胸腔内出血：一个动态的操作相关信号

咯血组胸腔内出血发生率为58.1%，非咯血组为28.4%。多因素分析中，胸腔内出血的OR为2.666，95%CI为1.016–6.993，P=0.046。相比粒子数量、穿刺针数量和气胸，胸腔内出血与咯血的关系更为突出。

编辑解读表格中的“独立相关”不等于因果关系。右肺门病灶的置信区间较宽，说明样本中的风险估计仍有不确定性；胸腔内出血则更像是穿刺过程中已经暴露出来的即时风险信号。

为什么右肺门病灶尤其值得关注？

作者从解剖学角度解释，右肺动脉通常比左侧更宽，并与支气管形成较小的分支角度。肺门区域血管、支气管及肿瘤往往彼此接近，CT引导下穿刺路径一旦贴近关键结构，就可能增加血管损伤的机会。

既往化疗也可能改变局部组织环境。作者提出，化疗相关的血管内皮损伤和肿瘤坏死可能使血管更脆弱；如果穿刺同时损伤肺动脉小分支、胸膜下血管或支气管黏膜血管，胸腔内出血和咯血就可能在同一围操作期内相继出现。

作者还特别强调，125I粒子对咯血可能存在时间维度不同的双重效应：从长期治疗角度，肿瘤缩小和局部纤维化可能减轻肿瘤血管侵犯所致咯血；从短期操作角度，穿刺又可能触发急性血管损伤。本研究观察的是后者。

编辑解读这使“粒子治疗是否止血”和“植入操作是否诱发早期出血”成为两个不同问题。把时间窗说清楚，才能既看到治疗的长期潜力，也不忽略操作当下的安全坐标。

列线图表现：更适合作为高敏感度筛查工具

作者将右肺门病灶、既往化疗、胸腔内出血和PT纳入列线图。使用时，分别根据各项变量在对应坐标轴上读取分值，累加总分，再在风险轴上换算为早期咯血概率。

模型AUC为0.830，95%CI为0.753–0.907。以最大化Youden指数确定的最佳截断概率为0.155，此时敏感度为93.5%，特异度为65.7%。校准曲线显示预测概率与实际观察概率总体一致，Hosmer–Lemeshow检验χ²=6.25，P=0.62；决策曲线在阈值概率0.02–0.70范围内显示净临床获益。

编辑解读高敏感度意味着它更适合“先把可能发生咯血的人找出来”，而不是用一次模型结果替代临床判断。右肺门病灶在列线图中贡献最大，既往化疗和胸腔内出血提供了进一步的风险叠加信息；PT虽然进入模型，但其统计方向与常规出血生理并不完全一致。

把风险识别前移，介入治疗就多了一层主动性

编辑部延伸这项研究给出的启发，不是把咯血当作植入术后才处理的结果，而是把病灶位置、既往化疗和术中出血信息串成一条连续的风险轨迹。对右肺门病灶，术前影像评估和穿刺路径设计的重要性更突出；对既往化疗患者，围操作期观察需要更有针对性；一旦出现胸腔内出血，则应及时把咯血风险重新评估。

编辑部延伸从介入团队协作角度看，模型的意义也在于帮助放射科、胸外科、肿瘤科、麻醉与护理团队共享同一套风险语言：哪些患者需要更细致地复核肺门血管与支气管关系，哪些患者需要在术后观察窗口内保持更高警觉，哪些止血和气道支持资源应当更早进入准备状态。

需要保持的阅读坐标是：研究为单中心回顾性分析，咯血事件仅31例；模型尚缺乏多中心、前瞻性外部验证；研究没有设置未接受125I粒子植入的晚期肺癌对照组；模型结论限定在植入后48小时内的急性咯血，不能外推到迟发性咯血或长期治疗效果。

一句话结论

在晚期肺癌125I粒子植入患者中，右肺门病灶、既往化疗和胸腔内出血与术后48小时内咯血独立相关；包含这4项因素的列线图显示出较好的预测表现和较高敏感度，为围操作期早期识别高风险患者提供了可继续验证的临床坐标。