ASTRO膀胱癌放疗指南更新：保膀胱、术后辅助与转移期放疗，如何放进同一张临床地图？

一、先理解这份指南：推荐强度不等于证据质量

这不是一项单中心临床试验，也不是在比较某一种新药，而是一份多学科指南，集中回答谁适合保膀胱、放疗照哪里和照多少、术后谁需要放疗，以及转移性疾病何时巩固、何时姑息？

指南工作组由放射肿瘤科、肿瘤内科、泌尿外科、医学物理和患者代表组成，并邀请相关国际专业组织参与。研究团队检索了Ovid MEDLINE和Embase数据库，纳入2009年1月至2024年11月18日之间发表的成人膀胱癌放疗研究，最终纳入153项研究。

指南把“推荐强度”和“证据质量”分开表达。强推荐意味着综合获益、风险和可实施性后，大多数充分知情的患者会选择该方案；有条件推荐则意味着获益与风险更接近，患者偏好和具体情境会明显影响选择。证据质量反映研究数量、设计、样本量、结果一致性和可推广性。

因此，读者需要留意：有些推荐是“强推荐、高质量证据”，例如TMT中加入同步放射增敏性化疗；有些则是“低质量证据”或“专家意见”，例如部分新辅助治疗策略和转移期局部治疗。推荐明确，并不代表所有问题都已被大型随机试验解决。

二、保膀胱的核心：三联疗法不是“少做一步治疗”

1. 对选择合适的MIBC患者，TMT成为根治性替代方案

对于选择合适的cT2-4aN0M0肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），指南强推荐三联疗法（trimodal therapy，TMT）作为根治性膀胱切除术的替代方案。

三联疗法包括三个环节：尽可能充分的经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）、膀胱放疗以及同步放射增敏性全身治疗，通常是同步化疗。它是另一条具有根治意图的综合治疗路径。

过去保膀胱治疗常被放在“患者不适合手术”的语境里。ASTRO此次把它明确表述为部分患者可以主动选择的根治性替代方案，同时强调患者筛选、多学科评估、共享决策和治疗后严密监测。

2. 哪些临床特征更有利？

指南认为，以下特征通常与更有利的保膀胱结果相关：肿瘤单发、直径小于7 cm、以尿路上皮癌为主、没有广泛原位癌，以及没有肾积水。cT2病变通常比更晚期的局部病变更适合保膀胱。

这些因素不是机械性的“通行证”，也不是绝对禁忌证。肿瘤大小、位置、数量、膀胱容量、排尿和控尿功能、体能状态，以及能否接受完整疗程和长期膀胱镜监测，都需要一起考虑。

广泛原位癌和肾积水往往提示更差的治疗结果，但它们也可能是膀胱切除术背景下的不良预后因素。对这类患者，问题不是简单地把某项治疗排除，而是需要把局部控制概率、远处转移风险、手术风险、膀胱功能和患者偏好放在同一张决策表中。

活动性炎症性肠病、既往盆腔放疗、严重降低的膀胱容量或功能，会增加放疗相关风险。体能状态差、基线尿控不佳、难以完成疗程或无法保证密切随访，也会使保膀胱的实际获益下降。指南使用的是“较不理想”或“需要谨慎”的表述，而不是对所有患者设置简单的一刀切禁忌。

3. TURBT要尽可能充分，但首先要保证安全

放化疗前进行最大程度的TURBT，是三联疗法的重要组成部分。指南认为，完全清除肉眼可见肿瘤与完全缓解率和膀胱完整事件无生存等结局相关。

但“最大TURBT”不意味着在任何情况下都要强行追求肉眼全切。如果肿瘤体积、位置或浸润范围使完整切除风险过高，更合理的原则是完成最大安全切除。TURBT的目标是减少肿瘤负荷、帮助评估和后续放疗，而不是为了满足形式上的“全切”牺牲患者安全。

4. 同步放射增敏治疗是TMT的关键组成

对于接受三联疗法的患者，指南强推荐加入同步放射增敏性全身治疗。化疗优先考虑的方案包括顺铂，可联合或不联合5-氟尿嘧啶（5-FU）；5-FU联合丝裂霉素C；以及低剂量吉西他滨。这些方案的共同目的，是增强放疗对肿瘤细胞的杀伤，而不是将三联疗法简单变成“更多药物叠加”。

不能使用上述化疗药物时，可以考虑卡培他滨、单药5-FU等替代方案。卡波金加尼古丁酰胺通过改善肿瘤氧合发挥放射增敏作用，指南也认可其临床价值，但这种方案主要在英国和加拿大部分中心使用，在美国并未广泛采用。

免疫检查点抑制剂与放疗同步，是当前很受关注的方向。度伐利尤单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和阿替利珠单抗等药物已有早期研究探索，但目前仍应优先放在前瞻性临床试验中理解，不能把探索性结果当作已经确定的标准方案。

5. 高远处转移风险患者，需讨论全身治疗的前移

对于cT3-4或N1-3等远处转移风险较高的患者，如果计划接受TMT，指南推荐考虑新辅助或诱导全身治疗。

但这一推荐的直接证据仍有限。既往研究提示新辅助化疗可能改善总体结局，但部分接受放疗的患者并未同时接受现代同步化疗；另一项随机研究提示，新辅助治疗后继续同步放射增敏仍可能带来额外价值。具体应用应结合远处转移风险、肾功能、体能状态和治疗耐受性讨论。

6. cN1和cN2-3患者如何处理？

对cN1M0患者，指南建议在新辅助或诱导系统治疗后，在TMT与根治性膀胱切除之间进行选择。

对cN2-3M0患者，如果新辅助或诱导治疗后病情稳定或出现反应，可以有条件地考虑巩固性局部治疗。不过，这一建议主要基于专家意见，尚不能理解为所有患者都应接受局部根治性治疗。

7. NMIBC中的放疗仍然是特殊选项

对于高级别cT1N0M0非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），如果在充分膀胱内或全身治疗后仍发生浸润性T1复发，患者又拒绝膀胱切除、不能手术或无法获得相应治疗，指南有条件地推荐TMT或临床试验。

8. TMT之后，治疗结束并不等于管理结束

完成TMT后，建议在放疗结束后约8-12周进行膀胱镜复查，并在可行时对原肿瘤部位进行再次切除或活检，以评估治疗反应。

此后需要长期、规律的膀胱镜、尿细胞学和胸腹盆腔影像学随访。理想节奏是：前2年膀胱镜大约每3个月一次，影像学每3-6个月一次，之后逐步延长间隔。

如果出现NMIBC复发，通常可以通过TURBT、膀胱内治疗或两者结合处理；如果再次出现肌层浸润性复发，则往往需要考虑挽救性膀胱切除术。保膀胱方案必须包含“失败后的挽救路径”，而不能只讨论初始治疗。

三、放疗怎么做：靶区和剂量仍然需要个体化

1. 全膀胱照射仍是技术基础

对于接受放化疗的完整膀胱cT2-4N0-3M0患者，指南推荐全膀胱给予完整治疗剂量，或者对未受累膀胱给予较低剂量、同时对原发肿瘤区域进行局部加量。

两个随机研究没有显示，部分膀胱肿瘤加量能显著减少治疗相关不良事件。但多数复发发生在原始肿瘤部位，局部加量在某些解剖条件下可能减少邻近小肠受量，因此仍有临床使用场景。

2. 盆腔淋巴结照射：指南没有把争议伪装成共识

对临床淋巴结阴性的cT2-4N0M0患者，膀胱单独照射与膀胱联合选择性盆腔淋巴结照射都可以讨论。指南给出的是有条件推荐，而不是“所有患者必须照射盆腔淋巴结”。

支持扩大靶区的因素包括cT3-4、肾积水、肿瘤范围广、侵袭性组织学亚型、淋巴血管侵犯、TURBT不完全，以及影像上边界可疑但尚未达到病理性肿大标准的淋巴结。

扩大淋巴结靶区的理论获益，是覆盖隐匿性淋巴结病变；代价则可能是增加肠道受量和毒性。膀胱单独照射后的盆腔淋巴结复发率并不高，但比较研究结果不一致。现代IMRT可以降低正常组织受量，却不能自动消除靶区选择的不确定性。

3. 前列腺和近端尿道何时纳入？

男性患者如果肿瘤位于膀胱底部或膀胱颈、存在T4病变，或者已有前列腺尿道受累，指南有条件地建议将前列腺纳入靶区。低位肿瘤、膀胱颈或三角区病变以及T4病变时，也可以考虑将近端尿道纳入靶区。

4. 推荐剂量和分割

膀胱单独放疗的主要推荐方案包括55 Gy分20次，或64-64.8 Gy分32-36次。对特殊的cT1N0M0患者，61.2 Gy分34次可以作为一种选择。

如果同时照射膀胱和盆腔淋巴结，电离淋巴结区域可以给予40-46 Gy分20-25次，膀胱再加量至64-64.8 Gy。另一种可选方案是盆腔淋巴结40-44 Gy分20次、膀胱55 Gy分20次。

对cT2-4N1-3M0患者，肉眼可见淋巴结病变可以考虑局部加量，但最终剂量取决于邻近正常组织耐受性。指南提出，肉眼淋巴结病灶加量至约64-64.8 Gy、选择性淋巴结至少给予约44 Gy，在解剖条件允许时可能是合理方案。

指南不建议在临床试验或多中心注册研究之外，把膀胱剂量进一步升级到64-64.8 Gy/32-36次以上。RAIDER研究评价了剂量升级和自适应肿瘤加量，但随访结果没有显示明确的肿瘤学获益。

5. 中度低分割有吸引力，但不能忽略适用范围

一项个体患者荟萃分析显示，55 Gy/20次方案在局部区域控制方面优于64 Gy/32次，晚期胃肠道和泌尿生殖系统不良事件没有明显差异。

但这项证据有两个重要限制：相关试验中接受同步化疗的患者并不多，盆腔淋巴结照射也较少。因此，55 Gy/20次虽然是重要的标准选项，却不能不加区分地外推到所有同步放化疗或扩大淋巴结靶区的患者。

指南还指出，一日一次、连续完成疗程的放疗仍是首选。过去部分研究会在中途暂停放疗，利用膀胱镜评估反应；现在更倾向于完成连续疗程，把膀胱镜评估放在放疗结束后。

6. IMRT和每日图像引导成为技术主线

指南强推荐IMRT，包括容积旋转调强放疗（VMAT），并建议每日使用锥形束CT进行图像引导，以核实膀胱容量、靶区位置和每日摆位。

膀胱的形状和容量会发生日间变化，因此“计划中的膀胱”和“当天实际的膀胱”并不完全相同。每日图像引导有助于验证靶区覆盖和邻近直肠、肠道受量。

当传统计划无法同时满足靶区覆盖、危及器官保护或每日摆位重复性时，可以有条件地考虑自适应放疗。计划库中的“当日计划选择”已有较多实践基础；在线实时自适应放疗更加精确，但目前仍缺乏足够证据支持常规使用。

模拟定位和治疗通常采用仰卧位，并尽量保持膀胱和直肠排空。如果采用肿瘤局部加量，肿瘤床定位标记可能有助于靶区勾画。计划设计时，危及器官保护，特别是小肠保护，在解剖关系紧密时可以优先于勉强追求完整的PTV覆盖。

四、膀胱切除术后：辅助放疗的主要目标是局部区域控制

1. 术后高危患者进入辅助放疗讨论范围

对于尿路上皮癌患者，如果膀胱切除术后存在（y）pT3-4、（y）pN+或切缘阳性，指南有条件地推荐辅助放疗，以改善局部区域控制。

对纯膀胱鳞状细胞癌，如果为（y）pT3-4或（y）pN+，也可以有条件地考虑辅助放疗；虽然相关研究没有把切缘阳性作为统一入组标准，但指南认为切缘阳性可能也是适应证。

值得强调的是，术后放疗最确定的价值是减少盆腔局部复发。指南总结的3项随机研究均显示局部控制具有临床意义的改善；部分研究中的无病生存和总生存也呈现改善趋势，但没有达到统计学显著，且研究并非都以生存终点为主要设计目标。

因此，准确的表述应是“辅助放疗改善局部区域控制”，而不是笼统地说“辅助放疗已经证实能够延长总生存期”。

2. 术后什么时候开始？

通常建议在膀胱切除术后2-3个月内启动辅助放疗，或在完成辅助化疗后8周内开始。对于采用新膀胱重建的患者，如果需要等待尿控功能恢复，延迟到术后4个月以内通常可以接受。

3. 术后靶区与剂量

术后放疗通常包括膀胱切除床和盆腔淋巴结，淋巴结范围包括髂总、髂内、髂外和闭孔区域，上界通常到主动脉分叉。

主要推荐剂量为44-50.4 Gy分22-28次。切缘阳性区域在解剖允许、肠道和其他危及器官耐受的情况下，可以同步加量至约56 Gy。若存在肉眼残留病灶，可以在正常组织耐受范围内进一步加量，部分情况下可达到64-64.8 Gy。

对于切缘阴性的患者，如果存在新膀胱或肠道并发症风险较高，省略膀胱切除床、仅照射盆腔淋巴结可以作为一种可接受的个体化选择。但这不是所有患者的常规做法，切除床是否纳入需要结合病理风险和肠道解剖判断。

4. 新膀胱不是绝对禁忌

指南明确指出，新膀胱重建不是辅助放疗的绝对禁忌。现代IMRT/VMAT和每日图像引导可以帮助降低直肠、肠道和尿流改道结构的受量。

实际治疗时，造口袋、储尿囊或新膀胱的排空情况会影响每日解剖和剂量传递。模拟定位及每次治疗前排空造口袋或储尿囊，有助于提高重复性并减少不确定性。

5. 辅助免疫治疗与放疗如何排序？

目前尚无随机数据解决膀胱切除术后辅助放疗与免疫治疗的最佳组合方式。指南有条件地建议，对符合辅助放疗适应证、同时接受辅助免疫治疗的患者，可以在免疫治疗之前或治疗期间安排放疗。

由于免疫治疗可能持续较长时间，而联合治疗毒性资料仍不完整，在可行时先完成辅助放疗再进入长期免疫治疗，可能更容易控制整体治疗节奏。但这属于基于现有证据和临床可实施性的判断，不是已经被随机试验证实的固定顺序。

五、转移性膀胱癌：先问“治疗目的是什么”

1. 有症状的局部病变，放疗仍重要

对于高负荷转移且伴局部症状的患者，或已经不适合根治治疗的局限性/局部区域性疾病，膀胱局部放疗被强推荐用于局部控制和姑息治疗。

血尿、排尿困难、尿频、尿急、膀胱刺激症状和局部疼痛，都是需要考虑膀胱放疗的临床场景。对这些患者，放疗的价值并不一定是改变疾病自然史，而是控制出血、缓解症状、减少局部并发症和改善生活质量。

可根据患者预期生存、症状紧迫性、体能状态和就诊便利性选择不同分割方案，包括21 Gy分3次、隔日一次；34.5-36 Gy分6次、每周一次；6-8 Gy单次；20 Gy分5次；或30 Gy分10次。指南引用的随机证据尤其支持21 Gy/3次隔日方案用于局部症状控制。

2. 低负荷转移患者可能进入“巩固治疗”讨论

指南将不超过5个转移部位定义为低负荷转移，将超过5个转移部位定义为高负荷转移。

对于低负荷转移性膀胱癌，如果患者经过系统治疗后出现反应，可以有条件地讨论膀胱巩固性放疗。可考虑的剂量包括34.5-36 Gy分6次、55 Gy分20次，或64-64.8 Gy分32-36次。同步化疗只适合与55 Gy/20次或64-64.8 Gy/32-36次等较长期方案结合，不建议与34.5-36 Gy/6次方案联合。

这部分主要依据专家意见，不能写成所有低负荷转移患者都应接受膀胱根治性放疗。是否获益，需要结合系统治疗反应、转移部位、膀胱症状、全身状态和临床试验机会讨论。

3. 寡转移或寡进展转移灶，可以考虑消融性放疗

对低负荷的寡转移或寡进展疾病，指南有条件地推荐对转移灶进行消融性放疗，可以联合或不联合系统治疗。

但目前证据质量较低，而且膀胱癌的转移灶消融治疗不像前列腺癌等疾病那样成熟。它更适合作为经过多学科筛选后的个体化策略，或在临床试验中开展，而不是看到“≤5个转移灶”就自动进入消融治疗路径。

4. 高负荷、无症状患者不推荐常规巩固膀胱放疗

对于超过5个转移部位、没有膀胱局部症状的患者，目前没有足够资料支持常规进行膀胱巩固放疗。指南不推荐把局部巩固放疗作为高负荷无症状患者的常规操作。

但如果患者存在已经出现或即将出现的血尿、排尿障碍、疼痛或其他局部症状，姑息性膀胱放疗和转移灶放疗仍然具有明确的临床价值。脑转移患者也不应因为原发灶是膀胱癌，就被默认排除在立体定向放射外科等局部治疗之外。

六、编辑解读：这份指南真正改变了哪一层讨论？

编辑解读第一，它改变了保膀胱的定位。三联疗法不再只是“不能手术时的补救方案”，而是对部分患者具有根治意图的主动治疗路径。前提是患者选择准确、TURBT尽可能充分、同步增敏治疗到位，并且能够接受长期随访。

编辑解读第二，它把放疗技术和治疗决策重新连接起来。IMRT、每日CBCT和必要时的自适应放疗，并不是孤立的“设备升级”；它们服务于膀胱每日变化、肠道保护、靶区覆盖和治疗重复性。技术越复杂，越需要规范化流程和有经验的多学科团队。

编辑解读第三，它对术后辅助放疗的表述更加克制也更加清楚。膀胱切除术后高危患者确实面临较高的盆腔局部复发风险，辅助放疗在局部区域控制方面的证据正在增强；但这并不等同于生存获益已经被完全确立。临床沟通时必须把“减少盆腔复发”和“延长总生存”分开。

编辑解读第四，它开始用转移负荷来组织放疗决策。对高负荷、无症状转移患者，放疗不应被简单包装为巩固治疗；对低负荷、系统治疗有反应的患者，局部巩固和转移灶消融则值得进入多学科讨论。放疗的价值由“什么时候照射”进一步扩展到“为了什么目的照射”。

七、编辑部延伸：证据边界决定了指南的使用方式

编辑部延伸最重要的边界是，三联疗法与根治性膀胱切除术之间尚没有完成的随机对照试验直接证明完全等效。患者筛选、中心经验、同步化疗使用和复发后的挽救性膀胱切除，都会影响比较。

编辑部延伸第二个边界是盆腔淋巴结照射：它不是所有患者的固定标准，也不能被经验性地完全否定，仍需更可靠的风险分层和前瞻性比较研究。

编辑部延伸第三个边界来自系统治疗快速变化。免疫检查点抑制剂、抗体偶联药物和放疗的联合可能改变保膀胱和术后治疗格局，但最佳药物、时序和剂量仍缺乏成熟随机证据。

编辑部延伸第四个边界是患者可及性。三联疗法需要多学科协同、完整疗程和长期随访；纸面上的“适合”未必等同于现实中的“可实施”。

指南还特别讨论了健康公平问题：地域、保险、社会经济状态和临床试验参与机会，都会影响患者获得多学科和保膀胱治疗的机会；女性、老年人等代表性不足人群也需要更多研究。

八、未来最值得关注的方向

ctDNA、尿液肿瘤DNA、分子分型、膀胱多参数MRI和PET，有望帮助筛选保膀胱放化疗患者，也可能用于治疗后的分子残留病灶监测；目前尚未成为常规治疗决策的成熟依据。

自适应放疗和超低分割放疗也在发展。正在进行的研究将比较自适应5次超低分割放疗与中度低分割放疗，并都结合同步化疗，目标是减少治疗次数和患者负担。

寡转移和寡进展疾病的原发灶与转移灶联合局部治疗，同样需要更多前瞻性研究。系统治疗越有效，局部放疗越可能成为综合治疗的一部分，但不能只依据少数回顾性病例系列作出普遍结论。

九、给临床医生的最后总结

这份ASTRO指南的核心价值，是把膀胱癌放疗放回全病程、多学科和分层决策框架中：对合适的局限性MIBC患者，TMT是值得讨论的根治性保膀胱方案；术后高危患者的辅助RT主要用于降低局部区域复发；转移性患者则依据症状、转移负荷、系统治疗反应和患者目标决定。

成熟的膀胱癌放疗，不是把所有患者放进同一个剂量表，而是先明确患者是否适合、放疗目标是什么，以及现有证据能支持多强的结论。