NCCN 2026年第4版 MCL 指南更新：从 TP53 分层到 MRD 导向移植，套细胞淋巴瘤进入精细化决策阶段

MCL 不是单一疾病：诊断阶段先完成三层分型

MCL 约占新诊断非霍奇金淋巴瘤的 4%，主要包括经典型、白血病性非淋巴结型和原位套细胞肿瘤（ISMCN）三类。

经典型 MCL 多为 SOX11、Cyclin D1 阳性，IGHV 未突变；母细胞样/多形性变异常与 TP53 突变和高 Ki-67 相关。白血病性非淋巴结型多为 SOX11 阴性、IGHV 已突变、低肿瘤负荷，Ki-67 常低于 10%。

诊断依靠组织学和免疫表型，常见 CD20、CD19、CD5、Cyclin D1、SOX11 阳性；Cyclin D1 阴性病例可通过 t(11;14) 或 CCND2/CCND3 重排辅助确认。Ki-67 应纳入初始评估，TP53 测序用于预后分层。

编辑解读病理、分子、影像和患者状态前移整合，使治疗讨论从选择方案进一步转向建立个体化路径。

初始评估：影像、实验室与临床状态共同确定治疗起点

指南建议初始评估覆盖体格检查、体能状态、B 症状、血常规、综合代谢面板和 LDH。计划接受系统治疗时，PET/CT 为优先影像学方式，也可采用达到诊断质量要求的胸部、腹部和盆腔增强 CT。所有患者均应完成乙肝病毒相关检测，以便围绕含利妥昔单抗方案做好病毒再激活管理。

骨髓穿刺和活检可用于确认 I–II 期或解释不明细胞减少；确认 I–II 期时，可根据受累部位选择胃镜或结肠镜。母细胞样变异或有中枢神经系统症状时可行腰穿；高肿瘤负荷伴 LDH 升高时，应关注肿瘤溶解综合征风险。

初治路径：四个问题把复杂方案变成清晰分流

初治决策主要围绕症状和肿瘤负荷、分期、TP53 状态及强化治疗适应性展开。

经典型 TP53 突变 MCL 优先考虑临床试验；强化者可考虑 TRIANGLE，较低强度者可考虑阿可替尼＋利妥昔单抗，维奈克拉＋泽布替尼＋奥妥珠单抗也是可选路径。

TP53 野生型且适合强化者可选择高剂量阿糖胞苷为基础的方案：BR→高剂量阿糖胞苷＋利妥昔单抗的汇总分析 ORR 97%、CR 90%，3 年 PFS/OS 为 83%/92%；LyMA 研究利妥昔单抗维持 vs 观察的 4 年 PFS 为 83% vs 64%，OS 为 89% vs 80%；Nordic MCL2 的 ORR 为 96%、CR 为 54%，中位 PFS/OS 约 9/13 年；TRIANGLE A＋I 臂 3 年 FFS/OS 为 86%/91%，传统自体移植臂为 75%/90%。

不适合强化者，优选方案包括阿可替尼＋BR、持续阿可替尼＋利妥昔单抗和 BR。ECHO 研究中，阿可替尼＋BR 与 BR 的中位 PFS 为 66 vs 50 个月，OS 差异未达统计学显著；指南也保留利妥昔单抗联合化疗、来那度胺＋利妥昔单抗和 VR-CAP。

MRD 与自体移植：治疗深度开始参与决策

ECOG-ACRIN EA4151 研究中，达到完全缓解且 MRD 阴性（uMRD，检测限至少达到 10⁻⁶）的患者被随机接受自体移植＋利妥昔单抗维持，或利妥昔单抗维持。中位随访 3 年时，两组 3 年 PFS 均为 77%，3 年 OS 分别为 82% 和 83%。据此，指南提出：达到完全缓解且 uMRD6 的患者不应常规接受 HDT/ASCR。

完全缓解但仍可检测到 MRD 者仍可考虑 HDT/ASCR；部分缓解者可通过二线治疗争取更深缓解，未接受 BTK 抑制剂者可优先考虑共价 BTK 抑制剂。

维持治疗：把初治疗效转化为长期疾病控制

对于强化诱导后达到完全缓解的患者，指南推荐利妥昔单抗维持，并可根据具体诱导路径和治疗目标联合共价 BTK 抑制剂。TRIANGLE 研究确认了交替 R-CHOP＋伊布替尼/RDHAP 后，伊布替尼维持 2 年和利妥昔单抗维持 3 年的治疗价值；阿可替尼或泽布替尼替代伊布替尼进入 Category 2A 选择，但其维持证据主要来自方案延展和同类药物安全性资料。

对于较低强度诱导后达到缓解的患者，利妥昔单抗维持通常每 8 周一次，持续 2–3 年；R-CHOP 后利妥昔单抗维持为 Category 1 推荐。BR 后利妥昔单抗维持也得到多项观察性研究支持。指南提示，利妥昔单抗与 BTK 抑制剂联合维持时，需要同步做好感染管理和长期随访。

复发/难治阶段：既往 BTK 抑制剂史成为关键分流点

共价 BTK 抑制剂初治或晚期复发者优选阿可替尼、泽布替尼等连续治疗。阿可替尼研究 ORR/CR 为 81%/40%，中位 PFS/OS 为 29/59 个月；一项泽布替尼 II 期研究 ORR/CR 为 84%/69%，中位 PFS 约 22 个月。

吡布替尼是非共价 BTK 抑制剂。既往共价 BTK 抑制剂后进展或早期复发患者在 BRUIN 研究中的 ORR 为 49%、CR 为 16%、中位 DOR 为 22 个月；共价 BTK 抑制剂初治者 ORR 为 86%。它也可作为 CAR-T 前的桥接治疗。

既往共价 BTK 抑制剂后进展者可考虑 CAR-T。Brexucabtagene autoleucel（Brexu-cel）长期随访 ORR/CR 为 91%/68%，中位 OS 47 个月，5 年 OS 39%；Lisocabtagene maraleucel（Liso-cel）研究 ORR/CR 为 83%/72%，中位 PFS 15 个月。指南建议由临床团队结合具体情况选择产品与路径。

多线治疗后可选择双特异性抗体：格菲妥单抗 ORR/CR 为 85%/78%，中位 PFS/OS 为 17/30 个月；莫妥珠单抗＋泊洛妥珠单抗 ORR/CR 为 88%/79%，中位 PFS 为 19 个月。治疗时需由有经验的团队开展细胞因子释放综合征和感染管理。

索尼罗克拉用于至少 2 线系统治疗且包含共价 BTK 抑制剂后的三线及后续治疗，研究 ORR/CR 为 53%/15%，中位 DOR/PFS 为 16/6.5 个月。经典型、TP53 野生型且固定疗程二线后完全缓解的精选患者，可考虑异基因移植；部分患者在 CAR-T 后进展且再次获得缓解时也可衔接。

一句话总结

NCCN 2026 年第 4 版 MCL 指南选编呈现出一条清晰的进展路线：以病理和 TP53 完成生物学分层，以年龄和体能状态适配初治强度，以 MRD 评估治疗深度和移植价值，以 BTK 抑制剂暴露史组织复发治疗，并以 CAR-T 和双特异性抗体拓展后线治疗空间。

编辑部延伸这份指南为 MCL 团队提供了共同语言：让分层、MRD、细胞治疗和长期管理更好衔接。