膈下动脉供血的肝癌，钇-90该直接灌注还是先栓塞？

这篇研究，真正要解决的是什么问题？

钇-90选择性内放射治疗的核心，是让放射性微球尽可能准确、均匀地进入肿瘤供血动脉。对于部分肝细胞癌，肿瘤血供并不完全来自肝内动脉，而会通过肝外侧支，尤其是膈下动脉进入肿瘤区域。原文引用既往研究指出，约30%的肝细胞癌患者可能出现肝外侧支供血，膈下动脉是最常见的异位供血血管之一。

这给介入治疗带来一个非常具体的选择：如果直接从膈下动脉注入钇-90，可能更完整地覆盖肿瘤；但膈下动脉沿途也可能发出膈肌、肾上腺、食管、心包或肺分流相关分支，非靶辐射风险需要被提前识别和控制。反过来，如果把膈下动脉一律栓塞，血流能否稳定地重新分布到肝内动脉，也关系到原供瘤区域能否继续获得足够的治疗剂量。

编辑解读因此，这篇文章的看点不是简单比较“灌注”和“栓塞谁更好”，而是把膈下动脉供血从一个需要回避的复杂解剖问题，转化为一个可以依据肿瘤负荷和非靶血管情况进行分层处理的临床决策问题。

研究如何开展：从290例筛到78例

研究回顾性分析了2022年10月至2025年12月在同一中心接受90Y-SIRT的290例连续不可切除肝细胞癌患者。术前增强CT或MRI怀疑存在膈下动脉供瘤的患者进入进一步评估。91例患者最初被识别为疑似膈下动脉供血，3例因缺少完整随访资料排除，88例接受了DSA联合锥形束CT（CBCT）指导下的超选择性膈下动脉插管，另有10例因血管解剖复杂而未能完成插管。最终，78例经血管造影确认存在膈下动脉供瘤并进入分析。

研究使用树脂型钇-90微球。术前先通过肝动脉DSA和CBCT描绘肿瘤及血管解剖，再根据肿瘤负荷和非靶血管情况确定介入路径；钇-90剂量按照分区模型或MIRD模型计算。肿瘤反应在治疗后1个月和3个月使用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）评估，安全性按照CTCAE 5.0分级。

核心策略：20 mL不是孤立数字，而是决策链上的一个节点

研究团队采用了分层的膈下动脉处理方式。对于膈下动脉供瘤体积小于20 mL的患者，进行膈下动脉主干栓塞；对于存在肾上腺、食管、心包或肺分流等非靶分支，且这些分支无法选择性插管或栓塞的患者，也采用主干栓塞。

对于膈下动脉供瘤体积达到20 mL及以上、且非靶分支可以被控制的患者，研究优先采用直接经膈下动脉灌注钇-90。需要注意，直接灌注并不等于完全不处理分支：45例直接灌注患者中，30例未进行额外分支栓塞，15例先对高风险非靶分支进行预防性栓塞。

编辑解读这让“20 mL”获得了更准确的临床位置：它是帮助团队组织决策的初步分层阈值，而不是脱离血管解剖、肺分流和操作可行性后单独使用的固定规则。膈下动脉供瘤体积、非靶分支是否可处理以及治疗后剂量分布，需要放在同一张介入评估图里。

先看解剖：右膈下动脉是最常见的供血来源

在78例患者中，右膈下动脉供血占89.8%，左膈下动脉占7.7%，另有2.5%为双侧膈下动脉供血。膈下动脉主要起源于腹腔干（43.6%）和腹主动脉（34.6%），起源于肾动脉者占21.8%。

这些数字说明，膈下动脉并不是一个可以用单一固定路径概括的血管。研究中，88例尝试超选择性插管，78例最终完成，技术成功率为88.6%。这也是文章把DSA与CBCT联合评估放在术前核心位置的原因：不仅要看到“有没有供血”，还要明确供血范围、非靶分支和导管能否到达理想位置。

编辑部延伸对于介入团队而言，这篇研究的价值很大一部分落在“治疗前地图”上。膈下动脉的起源、分支和供瘤边界被描绘得越清楚，直接灌注和栓塞之间的选择就越有机会从经验判断走向可复核的技术决策。

栓塞之后，原来的供瘤区域还能得到治疗吗？

这是研究最有启发性的结果之一。膈下动脉主干栓塞后，原本由膈下动脉供血的肿瘤区域，其钇-90微球代偿性分布率总体达到约88%。按栓塞原因分层，膈下动脉供瘤体积小于20 mL组的平均代偿性分布率为88.44%±8.59%，因非靶肿瘤血管无法处理而栓塞组为87.76%±16.26%，两组差异无统计学意义。

完全100%代偿性分布的比例分别为62.5%和52.9%，同样未见显著差异。换句话说，在这组患者中，主干栓塞并没有让原膈下动脉供血区域从治疗地图上“消失”，而是通过血流重新分布，使大部分区域继续获得了钇-90微球覆盖。

编辑解读这个结果给栓塞策略增加了一个积极的临床坐标：当直接灌注的非靶风险无法接受时，栓塞并非简单的“放弃这部分肿瘤供血”，而可能是一种先改变血流路径、再利用肝内动脉完成治疗的重建性策略。

疗效信号：直接灌注组3个月客观缓解率更高

按mRECIST评估，直接膈下动脉钇-90灌注组的客观缓解率（ORR）在1个月和3个月分别为60.0%和82.3%；膈下动脉栓塞组分别为48.5%和69.7%。两组的疾病控制率在1个月分别为95.6%和93.9%，3个月分别为88.9%和84.8%。

直接灌注组完全缓解率由1个月的17.8%上升到3个月的46.7%；栓塞组由18.2%上升到39.4%。这说明影像学反应在治疗后仍在继续累积，3个月时直接灌注组的局部反应信号更强。

编辑解读直接灌注组在供瘤体积、总肿瘤体积和BCLC分期等方面与栓塞组存在基线差异，而且治疗方式本身就是依据这些解剖和肿瘤特征选择的。因此，本文最稳妥的阅读方式是：直接灌注在适合该策略的患者中显示出更高的短期影像学缓解率；这项观察结果支持策略分层的临床价值，但还不能等同于随机比较意义上的治疗优越性。

安全性与剂量：两种路径都保持了可控的短期风险

两组肺体积、肺分流分数和肺吸收剂量没有显著差异。文中报告的膈下动脉钇-90微球中位放射性活度为0.3 GBq；直接灌注组肿瘤吸收剂量中位数为92 Gy（四分位数范围61-126 Gy），平均全肺吸收剂量为9.53 Gy，低于文中引用的20 Gy肺组织安全阈值。

至少发生一种不良事件的比例，直接灌注组为17.8%，栓塞组为9.1%，组间差异无统计学意义。报告的不良事件主要为胸痛、胸腔积液、下肺局限性肺炎、局限性肺不张和肩痛，均为1-2级；两组均未观察到3级及以上治疗相关毒性。

编辑部延伸这组安全性结果让直接灌注的讨论从“担心非靶辐射”向“如何通过术前地图、肺分流评估和预防性分支栓塞把风险降下来”推进了一步。它也提示，真正值得复制的不是某一个操作动作，而是一整套从解剖识别到剂量验证的流程。

如何理解这项研究：一套值得继续验证的临床算法

作者的结论是，术前DSA联合CBCT进行膈下动脉解剖评估是必要的；当非靶血管可以处理、膈下动脉供瘤体积达到20 mL及以上时，直接经膈下动脉灌注钇-90可获得更好的肿瘤控制；对于存在无法处理的非靶分支或供瘤体积小于20 mL的患者，膈下动脉栓塞是安全、有效的替代方案。作者同时明确指出，这一分层算法仍需要进一步的多中心验证。

编辑解读这篇研究的鼓舞之处在于，它没有把复杂解剖视为治疗边界，而是把复杂性拆解为可以被影像、导管技术和剂量学共同管理的节点。对于正在开展或准备开展90Y-SIRT的中心，文章提供了一个清晰的临床思考顺序：先确认膈下动脉供血，再确认非靶分支是否可控，然后结合供瘤体积选择直接灌注或血流重分布策略，最后以治疗后PET/CT验证微球分布。

研究同时报告了明确的边界：这是单中心回顾性研究，存在选择偏倚；直接灌注组肿瘤负荷更大、BCLC C期比例更高，组间疗效比较可能受到混杂影响；研究目前只评价了3个月肿瘤反应，尚未分析无进展生存期和总生存期。20 mL阈值和两种策略的长期结局，仍需外部验证和更成熟的随访。

编辑部延伸从介入观察的角度，这项研究把“个体化”落到了一个很具体的层面：不是笼统地说因人而异，而是把肿瘤供血来源、供瘤体积、非靶分支、肺分流、微球分布和吸收剂量逐项纳入决策。这样的结构化评估，正是复杂肿瘤介入治疗走向精细化的重要一步。

一句话带走

对存在膈下动脉供血的不可切除肝细胞癌，90Y-SIRT并非只有“直接灌注”或“放弃治疗”两种答案：在DSA-CBCT完成解剖评估后，供瘤体积较大且非靶分支可控制者可考虑直接灌注；供瘤体积较小或非靶分支无法处理者，可通过膈下动脉栓塞实现血流重分布。两种策略均显示出良好短期安全性，初步分层算法值得进一步验证。