当支气管镜也能“治疗”：肺癌局部治疗正在越过手术边界
从导航、实时影像到消融与肿瘤内给药，局部治疗进入更精准的肺保留时代
这篇综述讨论的并不是一件已经完成的“器械替代”，而是一条正在成形的治疗路径：支气管镜借助机器人导航、术中三维影像和精准递送系统，开始承担从肺结节定位、活检、淋巴结分期到局部治疗的连续任务。对不能耐受手术、需要保留肺功能或需要处理特殊局部复发的患者，这一变化意味着局部治疗有机会更靠近病灶、更少扰动正常肺组织，也更容易与放疗、手术和免疫治疗连接起来。
手术仍是标准，但局部治疗的坐标变了
低剂量 CT 筛查让更多肺结节在较早阶段被发现。对于早期非小细胞肺癌，手术切除仍是根治性治疗的基石；对医学上不可手术者，立体定向体部放疗（SBRT）是成熟的非手术标准。经皮影像引导热消融也已用于原发性和转移性肺肿瘤，但穿刺脏层胸膜带来的气胸风险，在部分肺储备差的患者中可能成为临床负担。
支气管镜下局部治疗的吸引力，正在于它利用自然气道进入外周病灶，避免主动穿越胸膜。文章提出，这一方式有望减少气胸和胸膜瘘，并让治疗器械随肺实质一起运动，从而改善对呼吸运动的适应。它不是简单地把“经皮治疗”搬到支气管镜里，而是在重建局部治疗的入口。
编辑解读如果说手术解决的是“把病灶拿掉”，SBRT解决的是“把高剂量集中送到病灶”，那么支气管镜平台正在探索第三种语言：沿着气道把诊断、分期和局部治疗连成一条线，同时尽量保留仍然有价值的肺实质。
这不是单一器械，而是一条治疗链
当前平台通常由术前 CT 规划、导航支气管镜、术中影像和靶点确认共同完成。电磁导航支气管镜（ENB）通过电磁场和传感器追踪导管；形状感知机器人辅助支气管镜（ssRAB）则利用光纤形状感知记录导管位置。
精准性的第一道门：解决 CT-to-body divergence
术前 CT 与术中肺部实际状态可能因吸气程度、体位、呼吸运动和局部肺不张而出现空间偏差。锥形束 CT（CBCT）、增强透视和数字断层合成可在术中反馈导管与病灶的关系，帮助修正这一偏差。
精准性的第二道门：确认 tool-in-lesion
径向支气管内超声（rEBUS）可提供同心或偏心图像；CBCT 和增强透视则可进一步确认治疗器械是否真正位于病灶内。对活检而言这是提高诊断率，对消融而言则直接关系到消融是否完整。
文章在未来方向中描绘了“单次完成”的工作流：发现并评估肺结节，导航至病灶，完成活检，使用 EBUS 进行纵隔和肺门淋巴结分期，再通过实时影像确认器械位置，最后实施消融或其他局部治疗。
RFA先交出较完整的支气管镜证据
射频消融（RFA）利用交变电流产生摩擦热，使肿瘤发生凝固性坏死。文中介绍的 BRONC-RFII 是目前支气管镜下 RFA 证据较成熟的多中心前瞻性研究，共纳入 126 例患者、130 个肺部肿瘤，完成 153 次经支气管镜 RFA。
研究中报道的主要不良事件包括气胸 3.97%、咯血 6.35%、胸腔积液 8.73%、肺部感染 11.11% 和胸膜疼痛 8.73%。文中同时报告 1 例患者在消融后第 8 天死于大咯血。这个结果提示，支气管镜路径可能减少胸膜并发症，但出血、感染和治疗后炎症仍然需要被放在完整的围手术期安全框架中。
编辑解读RFA的价值在于它已经越过了“能不能操作”的起点，开始出现多中心前瞻性数据。更重要的下一步，是把技术成功转化为可重复的局部控制，并明确不同病灶大小、位置和组织学类型的获益边界。
五种能量，五种局部治疗逻辑
| 方式 | 核心机制 | 文章总结的优势 | 当前证据与主要边界 |
|---|---|---|---|
| RFA | 摩擦热导致凝固性坏死 | 证据最成熟，通常适合≤3 cm外周或中外周病灶 | 受热沉影响；邻近气道和重要结构时需谨慎 |
| MWA | 电磁能使水分子快速振荡产生热 | 消融区较大、受热沉影响相对较低 | 10例前瞻性研究技术成功率和技术效率均为100%；长期疗效仍待验证 |
| 冷冻消融 | 冻融循环、冰晶、微血管血栓和缺血性坏死 | 较好保留周围胶原，可能适合邻近气道、胸膜或血管的病灶 | 小样本可行性研究；长期局部控制和免疫效应尚未定型 |
| PDT | 光敏剂受光激活后产生活性氧 | 中央气道病变已有应用 | 光穿透深度有限；外周肺癌目前主要为个案证据 |
| PEF | 不可逆电穿孔，诱导凋亡而非热损伤 | 可保留胶原、血管和气道结构 | 主要为动物实验和早期可行性证据；理想病灶大小尚不明确 |
微波消融（MWA）的早期支气管镜研究包括 10 例前瞻性研究，以及 103 次和 96 次操作的回顾性研究；这些研究均报告了很高的技术成功率。冷冻消融研究中，9 例患者有 7 例实现完全消融；另一项 ssRAB 引导的 14 例研究中，8 个结节随后接受切除，病理显示纤维化和炎症，另有 7 个结节接受影像随访，其中 6 个在中位 358 天内保持稳定。
PDT 和 PEF 的结果更适合被理解为“技术方向已经打开”：PDT 外周病灶仅有 1 个 1.8 cm NSCLC 个案；PEF 在 8 例患者的 10 个类癌病灶中报告平均缩小 53.9%，针对 NSCLC 的病例系列仅报告 3/3 病灶缩小。
从消灭肿瘤到重塑微环境：肿瘤内治疗的另一条线
消融是组织破坏性治疗；肿瘤内治疗则试图把药物、免疫刺激物或基因治疗直接送入肿瘤微环境。文章总结，局部注射可能带来更高的肿瘤内药物浓度和更长的局部暴露，文中引用的理论优势为系统给药的 10–30 倍；同时，局部递送有望降低全身暴露，并可通过经支气管针注射处理肺门和纵隔淋巴结区域。
已报道的策略包括 BCG、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、博来霉素、甲氨蝶呤、顺铂、卡铂、紫杉醇、米托蒽醌，以及病毒载体、基因修饰树突状细胞和溶瘤病毒。递送工具包括 18–25 G 经支气管针、凸面探头 EBUS 引导注射，以及用于气道黏膜下给药的 Blowfish 导管。
中央气道或淋巴结病变中，支气管镜下顺铂、紫杉醇等局部治疗主要显示减瘤、气道通畅和疾病控制方面的可行性；外周或潜在根治性场景中，CCL21 修饰树突状细胞、α-半乳糖神经酰胺负载抗原呈递细胞、腺病毒 p53 和 ADV/HSV-tk 溶瘤病毒等研究，则更多聚焦免疫激活、可行性和早期临床获益信号。
例如，23 例不可手术 NSCLC 气道阻塞患者接受支气管镜下顺铂注射联合放疗，19/23 例实现临床减瘤；EBUS 引导顺铂研究纳入 36 例患者、50 个复发部位，RECIST 1.1 完全或部分缓解率为 69%。这些研究主要来自中央气道或纵隔病变，不能直接等同于外周早期肺癌的根治性证据。
编辑解读局部递送真正有吸引力的地方，不只是“把药打到肿瘤里”，而是有机会把治疗从全身暴露问题带回到肿瘤微环境问题：先改变局部免疫生态，再期待更广泛的抗肿瘤反应。消融释放抗原，局部注射提供免疫刺激，系统免疫治疗扩大反应范围，这是文章最有启发性的组合逻辑。
读表格时，先把“局部治疗信号”放回原来的场景
这篇综述特别提醒读者：现有肿瘤内治疗证据并不都来自外周肺部病灶，也不都具有根治性治疗目标。部分研究是为了缓解中央气道阻塞，部分研究针对纵隔或肺门复发，部分则是晚期 NSCLC 的免疫激活探索。
- 中央气道姑息或复发场景：主要观察气道再通、减瘤、症状和疾病控制；例如紫杉醇微注射研究中，19 例恶性气道阻塞患者术后 6 周保持气道通畅，且未再次介入或置入支架。
- 外周肺部病灶场景：研究数量较少，常见设计是技术可行性、影像学稳定或手术后病理验证，样本通常不足以回答长期总生存问题。
- 免疫联合场景：ADV/HSV-tk 溶瘤病毒联合 SBRT、随后抗 PD-1 治疗的 35 例转移性 NSCLC 研究报告临床获益率超过 60%，但仍属于初步数据，且联合治疗难以拆解每一部分的独立贡献。
编辑解读把不同研究放在同一张表里，最容易产生“数字看起来已经很成熟”的错觉。更准确的读法是：RFA已经出现较完整的支气管镜技术和早期临床信号；MWA、冷冻消融正在扩大可操作范围；PDT、PEF和肿瘤内免疫治疗则在探索更特殊的病灶和更复杂的联合模式。
谁可能从中受益：患者选择比器械选择更重要
文章提出，理想候选者通常是不能耐受或不愿接受手术、或存在 SBRT 限制的患者，包括高龄、严重 COPD、低 FEV1、心脏合并症、衰弱、既往肺切除后肺储备有限者。既往手术或 SBRT 后的单灶复发、同步双侧病灶和部分寡转移病灶，也可能成为肺保留型局部治疗的应用场景。
肿瘤本身同样关键：根治性意图下通常优先考虑直径小于 3 cm 的病灶，部分资料支持到 5 cm，但肿瘤体积增大往往伴随更高的局部复发率。中心或中外周病灶更适合通过气道导航以避免胸膜损伤；靠近肺门、大血管或关键结构的病灶则要重点评估热沉效应和邻近组织安全性。
PET-CT 的标准摄取值（SUV）、磨玻璃结节的实性成分比例，以及是否存在淋巴结或远处转移，都应参与决策。文章建议由胸外科、介入肺病科、介入放射科和肿瘤科共同审阅影像、分期和患者目标。
它与手术、SBRT的关系：更多是协同，而不是替代
支气管镜下消融和肿瘤内治疗正在被探索为手术的补充。对于双侧病灶、多发病灶或肺功能有限的患者，局部消融与有限切除的混合策略可能帮助保留更多肺实质；在新辅助治疗后或等待生理状态优化期间，支气管镜消融也可能成为连接治疗阶段的桥梁。
SBRT 仍是不可手术患者的成熟局部治疗。现有 SBRT 与 RFA/MWA 的比较多来自经皮技术，整体生存、无进展生存和局部控制在部分研究中相近，但 SBRT 对大于 2 cm 病灶可能更有优势。文章还引用一项支气管镜与经皮 MWA 的比较研究：两者局部控制和无进展生存相近，而支气管镜 MWA 的胸痛和需要干预的气胸更少。
编辑部延伸真正值得期待的并不是“哪种技术赢”，而是不同局部治疗能否围绕患者的肺功能、病灶位置、复发风险和全身治疗计划完成更细的分工：能手术者继续追求可靠的根治性切除；不适合手术者充分利用 SBRT；在既往治疗、解剖位置或肺储备构成特殊约束时，支气管镜平台提供新的落点。
下一步：把“可完成”变成“可预测、可复制”
文章提出，领域未来的关键包括：进一步整合导航与术中影像；用人工智能和影像组学从术前、术后 CT 预测局部复发风险；发展实时消融监测和测温；通过消融后切除标本的病理分析确认消融区；并探索消融、肿瘤内化疗和免疫检查点抑制剂之间的最佳组合。
编辑部延伸当支气管镜同时拥有“看见病灶”“取到组织”“判断分期”和“完成治疗”的能力，介入肺病学的价值就不再只是一次操作的技术成功，而是能否在同一条临床路径中减少反复检查、提高治疗定位质量，并为后续治疗留下清晰的影像和病理坐标。
现阶段证据仍受小样本、治疗方案异质性、随访时间较短和随机比较研究不足等因素影响。肿瘤内治疗的许多基础经验来自中央气道阻塞或纵隔淋巴结疾病；最佳剂量、治疗时机、联合方案和预测性生物标志物仍有待前瞻性多中心研究进一步定义。
一句话结论
支气管镜下消融与肿瘤内治疗，正在把肺癌局部治疗从“穿刺或切除”推进到“导航、分期、精准治疗和免疫调节”的综合平台；它尤其为需要肺保留的高风险患者打开了新的治疗想象空间，而持续成熟的前瞻性证据，将决定这一平台在多学科肺癌治疗中的最终位置。