动静脉瘘并非治疗终点：FOLFOX-HAIC联合仑伐替尼与替雷利珠单抗的真实世界探索

这篇研究，回答的是一个很具体、也很棘手的问题

近日，南昌大学第二附属医院肿瘤科吴建兵主任医师团队在《Journal of Hepatocellular Carcinoma》发表原创研究《FOLFOX-HAIC Plus Lenvatinib and Tislelizumab in Advanced Hepatocellular Carcinoma with Arteriovenous Fistulae: A Real-World Study》，聚焦晚期肝细胞癌合并动静脉瘘这一传统局部治疗受限的人群。

这里的动静脉瘘并不是一个孤立的影像学现象。它往往意味着肿瘤已经侵入血管、改变局部血流，并可能进一步加重门静脉高压。对介入医生来说，真正的难点在于：当血流快速从肝动脉“短路”进入门静脉或肝静脉时，传统栓塞材料可能无法稳稳停留在肿瘤供血区。

编辑解读这项研究的吸引力，正在于它没有把动静脉瘘简单视为“不能做介入”的终点，而是把它放回肿瘤生物学和血流动力学的连续过程里观察：如果肿瘤负荷下降、血管侵犯减轻，异常分流是否也有机会随之减弱乃至闭合？

为什么选择HAIC，而不是把栓塞材料硬塞进高速分流

作者在引言中指出，高流量动静脉瘘会妨碍TACE在肿瘤局部的有效沉积，导致局部药物浓度不足，并增加肺动脉等部位异位栓塞的风险。线圈等预先封堵方法虽然可以在部分病例中使用，但技术难度、费用和对后续肝动脉通路的影响，使其难以成为统一方案。

FOLFOX-HAIC通过导管将奥沙利铂、亚叶酸钙和5-氟尿嘧啶持续输送至肝动脉供血区域，核心特点是持续灌注，而不是依赖栓塞材料在局部停留。仑伐替尼可抑制VEGF相关血管生成通路，替雷利珠单抗则通过阻断PD-1通路恢复T细胞介导的抗肿瘤免疫。化疗诱导的免疫原性细胞死亡，也为联合免疫治疗提供了理论基础。

编辑解读这不是“HAIC替代所有局部治疗”的简单命题，而是针对特定血流条件的一种治疗逻辑：当栓塞难以安全、有效地完成时，持续动脉灌注可能保留局部药物暴露，同时把主要攻击点放在肿瘤本身及其血管侵犯上。

研究怎么做：初治、高负荷、DSA证实的特殊人群

研究回顾性筛选了291例患者，最终纳入51例。所有患者均经数字减影血管造影（DSA）证实存在动静脉瘘，并接受FOLFOX-HAIC联合仑伐替尼和替雷利珠单抗的一线治疗。主要终点是无进展生存期，次要终点包括总生存期、客观缓解率、疾病控制率和治疗相关不良事件；动静脉瘘闭合率是重要探索性终点。

患者需要满足以下基本条件：年龄≥18岁，ECOG体能状态0-1，Child-Pugh A或B且评分≤7分，存在可按RECIST 1.1和mRECIST评价的靶病灶，并且肿瘤负荷达到肝脏体积≥50%或存在Vp3/Vp4型门静脉癌栓。中重度胃食管静脉曲张患者在治疗前接受筛查和相应处理。

治疗每3周一个周期，FOLFOX-HAIC计划4-6个周期；仑伐替尼从首个HAIC日开始使用，替雷利珠单抗按200 mg、每3周一次给药。实际治疗中位HAIC次数为3次，中位总治疗时间为6.5个月。瘘闭合主要依据动态DSA判断，并结合每两个治疗周期进行的增强CT或MRI观察。

编辑解读这组患者的入组坐标非常清晰：病情足够重，因而需要强化治疗；同时肝功能和体能状态仍保留，使患者能够接受三联方案。后文的疗效数字，应放在这个“高肿瘤负荷但经过筛选”的人群中理解。

患者基线：近九成有大血管侵犯，六成是Vp4癌栓

51例中，22例为中心型动静脉瘘，29例为外周型；4例同时存在肝动脉-肝静脉瘘。Child-Pugh A级患者占90.20%，胃食管静脉曲张占23.53%。这是一组以肝内高负荷和血管侵犯为主要特征、但大部分肝功能仍处于可治疗范围的患者。

生存结果：在高危人群中看到一条清晰的治疗信号

意向性治疗人群（ITT，n=51）中，中位总生存期为14.63个月（95%置信区间11.63-30.27），中位无进展生存期为9.67个月（95%置信区间6.53-16.33）。对于其中60.79%为Vp4癌栓、88.24%存在大血管侵犯的患者，这组结果具有明显的探索价值。

编辑解读研究没有设置对照组，因此这些数字最适合被理解为该特殊人群在这一治疗策略下的真实世界疗效信号，而不是与TACE、系统治疗或其他HAIC方案之间的直接优劣排序。

影像学缓解：mRECIST捕捉到了更多“活性肿瘤减少”

按mRECIST评价，ITT人群的完全缓解率为13.73%（7/51），部分缓解率为58.82%（30/51），客观缓解率为72.55%（37/51），疾病控制率为92.16%（47/51）。

按RECIST 1.1评价，客观缓解率为54.90%（28/51），疾病控制率为94.10%（48/51）。两种标准的客观缓解率差异具有统计学显著性（McNemar检验，P=0.002）。

编辑解读mRECIST关注增强后仍有活性的肿瘤部分。对HAIC、靶向治疗和免疫治疗联合方案而言，肿瘤坏死、供血改变和强化消退可能先于整体体积明显缩小出现，因此mRECIST与RECIST 1.1之间的差异，本身也提示疗效并不只表现为“肿瘤变小”。

最有辨识度的结果：动静脉瘘闭合率87.2%

在47例拥有随访DSA、可评价动态变化的患者中，41例实现动静脉瘘闭合，总闭合率为87.2%，中位闭合时间为42天。外周型闭合率为92.3%（24/26），中心型为81.0%（17/21），差异无统计学显著性（Fisher确切检验，P=0.445）。

另有8例初始不可切除患者在治疗后成功转化为根治性手术，比例为15.69%；截至最后一次随访，论文未观察到这8例患者肿瘤复发。

编辑解读动静脉瘘闭合是这篇文章最具临床画面的发现。它把“血流异常”从一个治疗前风险标签，转化成了治疗过程中可以动态观察的疗效坐标：当异常分流消退，后续局部治疗和综合管理的空间也可能随之打开。

瘘闭合与生存：强相关，但仍要准确理解

作者将瘘闭合作为治疗开始后的时间依赖协变量，以减少不死时间偏倚。多因素分析显示，瘘闭合与更好的OS相关（HR=0.18，95%置信区间0.05-0.68，P=0.011），也与更好的PFS相关（HR=0.17，95%置信区间0.04-0.66，P=0.010）。肿瘤直径≥10 cm是PFS不良因素（HR=3.59，P=0.035），较低PLR与更好的PFS相关（HR=0.38，P=0.014）。

编辑解读时间依赖分析是这篇研究统计设计中值得肯定的一步，但它仍不能把相关性变成因果性。更合理的临床叙事是：治疗有效的患者更可能出现肿瘤退缩和瘘闭合，也更可能获得较长生存；瘘闭合因此是很有潜力的疗效替代指标，但尚不能单独解释生存获益。

安全性：总体可管理，门静脉高压相关出血必须提前布局

研究中没有治疗相关死亡，也没有报告4级不良事件。最常见的治疗相关不良事件包括高血压和蛋白尿（各43.1%）、腹痛和AST升高（各37.3%）、食欲下降和甲状腺功能减退（各35.3%），以及血小板减少（33.3%），绝大多数为1-2级。

4例胃食管静脉曲张出血主要发生在前2个治疗周期；基线没有静脉曲张的患者没有发生出血。论文因此强调，治疗前胃镜或增强影像筛查、对高危静脉曲张进行主动处理，是这类患者安全进入联合治疗的重要环节。

编辑解读这组安全性数据传递出的不是“风险消失”，而是“风险可以被前置识别和管理”。对于动静脉瘘合并门静脉癌栓的患者，介入科、肿瘤科、肝胆外科和内镜团队之间的协作，本身就是方案能否顺利完成的重要组成部分。

编辑部延伸｜这项研究最值得留下的临床坐标

编辑部延伸第一，动静脉瘘并不必然等同于“无局部治疗机会”。在高流量分流让TACE难以充分发挥作用的场景中，HAIC联合全身治疗提供了一条不同于传统栓塞的路径。第二，瘘闭合让血流动力学改善有了可视化的时间节点，也让疗效评价从肿瘤大小进一步延伸到肿瘤-血管相互作用。第三，这一治疗思路尤其适合在具备DSA、HAIC、内镜和多学科管理能力的中心继续积累经验。

编辑部延伸从研究证据的成熟度看，它已经足够支持进一步前瞻性研究，也足够提醒临床团队：面对AVF+高负荷PVTT，治疗目标可以同时包括肿瘤控制、血管侵犯控制、异常分流消退和转化机会争取。真正需要继续回答的，是哪些患者最可能从中获益、HAIC的最佳周期和维持时长如何确定，以及瘘闭合能否在更大样本中稳定预测长期结局。

本研究为单中心回顾性单臂研究，闭合率分析基于47例有随访DSA的患者，生存分析纳入全部51例；中心型与外周型亚组数量较小，长期复发风险、适用亚群和最佳治疗时长仍需前瞻性、多中心、随机研究验证。

一句话结论

对于经过筛选、肝功能和体能状态尚可、同时合并动静脉瘘及高负荷门静脉癌栓的晚期肝细胞癌患者，FOLFOX-HAIC联合仑伐替尼和替雷利珠单抗显示出较高的影像学缓解率、较高的瘘闭合率和可管理的安全性；它为这一困难亚群带来了积极的治疗信号，也为后续转化治疗和前瞻性验证打开了空间。