零下 140 度的保肾战｜从一例孤立肾肾癌，看冷冻消融怎样把“保肾”从两难变成选项

一、只剩一个肾的时候，选项还剩几个

肾肿瘤的治疗，在过去几十年里由一把刀主导。

根治性肾切除术把整个患肾连同周围脂肪囊和筋膜一并拿掉，这是最经典的做法，因为“切干净”最直观。对侧肾功能正常的人，这个代价扛得住。但对已经只剩一颗肾的人，根治性切除可能把患者带入肾脏替代治疗的评估路径。

于是有了第二个选项：保留肾单位手术，也就是肾部分切除术。它只切肿瘤及周边一部分正常组织，把肾脏留下，也是多数指南对适合手术的 T1 期肾肿瘤优先考虑的局部治疗。但“保留”不等于“无损”。手术需要在出血控制、缺血时间、切除范围和缝合修复之间取得平衡；部分患者还可能面对正常肾实质损失和尿路并发症。对双肾健全的人，这点损耗可以靠对侧代偿；对一颗孤零零的肾，这可能是决定性的。

孤立肾肾癌患者面对的，就是这样一个局：切干净可能意味着透析，保器官又要在缺血时间和切缘之间走钢丝。更麻烦的是，他们多半已经经历过一次肾癌、一次手术，对“再来一次”的恐惧是具体的。这类患者往往还要在几个月里反复问同一个问题：有没有一种办法，能把肿瘤灭掉，同时尽可能保留肾脏和更多正常肾实质？

第三个选项就是消融。一根直径 1 至 3 毫米的探针，在 CT、磁共振或超声引导下经皮穿刺进入肿瘤，用极端温度把肿瘤细胞原位灭活，坏死组织留在原地慢慢吸收。不阻断血管，不切除肾单位，创伤小，恢复快。

需要说明的是，孤立肾肾癌在肾肿瘤中的占比并不高，但每一个都很棘手。据 GLOBOCAN 2022 估计，全球肾脏癌新发病例约 43.48 万例，死亡约 15.6 万例；中国同一口径估计为新发 73656 例、死亡 23991 例。这里的统计口径是“kidney cancer”，并不等同于病理学意义上纯粹的肾细胞癌。随着腹部影像检查的普及，越来越多肾肿瘤是在体检中被“顺手发现”的小肿块。发现得早是好事，但它把“切还是不切”这道选择题，提前摆到了更多人和更多家庭面前。

二、冰球：把冷变成一把可以看见的刀

冷冻消融的物理基础是气体的焦耳—汤姆逊效应。高压氩气通过探针尖端的微小孔道进入低压空间时急剧膨胀，从周围环境大量吸热，使探针局部温度在短时间内降至零下 140 摄氏度左右。切换为高压氦气后，同样的机制反向工作，探针可在 20 秒内从零下 140 摄氏度回升至 20 至 40 摄氏度。一冷一热，构成一次冻融循环，临床通常做两个循环。

“零下 140℃”更准确地说，是探针尖端可达到的低温参数，不是整个肿瘤组织都处在这个温度。临床上常将约零下 40℃附近作为充分杀伤的保守目标，同时观察冰球是否完整覆盖肿瘤，并在影像上留出安全边界。冰球边缘和安全边界需要根据病灶大小、形态、位置及邻近结构综合规划，不宜把某一个比例写成所有患者都适用的固定公式。

冷冻杀伤肿瘤靠三条路径。一是直接物理杀伤：细胞内外冰晶形成、细胞膜破裂、蛋白质变性。二是微血管栓塞：冷冻引起血管收缩、血流停滞、血栓形成，使消融区缺血坏死。三是免疫效应：肿瘤细胞冻融后释放肿瘤抗原，可能激活机体的抗肿瘤免疫反应。前两条机制明确，第三条在机制研究与动物模型中证据充分，在人体中的临床意义仍在积累。

复温本身也是杀伤的一部分。快速复温造成细胞内冰晶重结晶、渗透压骤变，进一步加重损伤。这正是冻融循环优于单纯冷冻的原因。

在所有消融能量里，冷冻有一个近乎独门的优势：冰球在影像上可见。CT 上表现为边界清楚、密度均匀的低密度影；超声上表现为强回声伴清晰声影；磁共振上表现为边界清楚的无信号区。术者因此可以实时看到消融边界与肿瘤、与肾盂、与周围脏器的关系，随时调整功率与时间。与冷冻消融可直接观察冰球相比，射频或微波消融的消融范围通常需要结合能量参数、影像学和术后增强检查综合判断。对紧邻肾门、集合系统或肠管的病灶，“看得见”这三个字的分量很重。

国内 2019 年发布的《影像学引导肾癌冷冻消融专家共识》对操作给出了明确规范：优先选用 17G 超细探针以减少穿刺出血；按肿瘤形态、位置适形布针，采用“差时”冷冻策略使冰球贴合病灶；单次冷冻 12 分钟、复温 3 分钟，完成两次循环；术前 2 周内完成增强 CT 或增强磁共振；术前常规通过活检获得病理学诊断。这份共识由亚洲冷冻治疗学会与中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会组织制定，通信作者正是解放军总医院放射诊断科肖越勇教授。

三、指南与数据：它现在站在什么位置

欧洲泌尿外科协会在其肾癌指南 2025 年更新版及 2026 年口袋版中，对“手术治疗的替代方案”给出几条明确推荐：对 cT1 期病灶、有治疗指征但不适合手术的患者，可提供肿瘤消融或立体定向消融放疗，推荐强度为“弱”；消融前应进行经皮肾肿瘤活检，且不应与消融同期进行，推荐强度为“强”；提供消融或主动监测时，应与患者讨论其在肿瘤学结局和并发症方面的临床证据局限性，推荐强度为“强”；不常规对直径超过 3 厘米的肿瘤施行射频消融、对超过 4 厘米的肿瘤施行冷冻消融，推荐强度为“弱”。

美国国立综合癌症网络指南的分层略有不同：对 T1a 期肿瘤，肾部分切除为首选，经皮消融是可接受的选项；对 T1b 期，肾部分切除为治疗选择，消融仅在手术存在禁忌的、经过严格筛选的患者中考虑。

国内方面，2024 版《泌尿系统肿瘤冷冻消融治疗上海专家共识》由上海市医学会泌尿外科专科分会等机构制定，刊于《上海医学》2025 年 48 卷 2 期，共形成 10 条推荐意见。与肾肿瘤直接相关的三条是：

推荐意见 1（推荐，证据等级 B）：对于 cT1N0M0 期肾肿瘤患者，肾部分切除术与冷冻消融治疗的肿瘤学治疗效果相当。

推荐意见 2（强推荐，证据等级 B）：影像定位经皮穿刺冷冻消融术可在局部麻醉下进行，具有手术时间短、创伤小、相关并发症少、术后恢复快等优点，可作为肾肿瘤冷冻消融治疗首选方式。

推荐意见 3（推荐，证据等级 B）：肾肿瘤冷冻消融治疗的并发症与肿瘤的大小、高 RENAL 肾肿瘤评分，以及使用的针数有关。精准定位肿瘤、控制冷冻范围能避免相关并发症的发生。

适应证方面，共识第三条明确写入“双侧肾癌或孤立肾肾癌，特别是有遗传性肾癌综合征（如冯·希佩尔-林道病）的患者”，第四条为“有肾功能不全病史，手术可能会加重病情甚至需行透析治疗者”。本例患者正落在这一区间内。

真实世界数据的体量已经不小。欧洲肾冷冻消融注册研究（EuRECA）是欧洲规模最大的多中心真实世界注册研究，覆盖 5 个欧洲国家 14 个中心、1700 余例患者，其中 1400 余例经活检确诊。结果显示：T1a 期肿瘤的主要技术有效率为 97.9%，T1b 期为 94.1%；严重并发症（Clavien–Dindo 分级 3 至 5 级）发生率 3.4%，出血是最常见的并发症（3.2%），肿瘤直径超过 4 厘米是严重并发症的唯一显著预测因素；在 922 例 T1a 患者的会议报告期中分析中（中位肿瘤 2.7 厘米，中位随访 4.8 年），局部无复发生存率 96.3%，总生存率 85.6%；该结果仍应等待正式论文和更成熟的随访。

更早期的一项 EuRECA 研究报道了 808 例接受腹腔镜辅助冷冻消融的 T1a 患者，中位肿瘤 25 毫米，中位住院 2 天；514 例活检确诊患者中位随访 36 个月，32 例（6.2%）判定为治疗失败，5 年和 10 年无病生存率分别为 90.4% 和 80.0%，5 年和 10 年总生存率分别为 83.2% 和 64.4%。

与此同时，复发风险这组数字也必须摆在明面上。2024 年发表的一项纳入 10 项研究、2011 例患者的荟萃分析显示，冷冻消融相比机器人辅助肾部分切除术，住院时间更短、出血更少、总体并发症更少，但局部复发事件更多（比值比 7.83，95% 置信区间 4.32 至 14.19）；两组在手术时间、轻微及严重并发症、术后 12 个月肾功能变化、无复发生存和总生存方面差异无统计学意义。2023 年一项专门针对孤立肾小肿瘤的荟萃分析（13 项队列研究，2107 例）中，消融组局部复发风险同样更高（比值比 2.96），但两组的总生存、术后透析率和肿瘤特异生存无差异。

两组数字合起来讲的是同一件事：在 T1a 期小肾肿瘤里，冷冻消融与肾部分切除在总生存和肿瘤特异生存上大致相当，围手术期更安全，而复发风险更高。这也正是病例选择、技术细节和随访纪律之所以重要的原因。文献报道局部复发多集中在术后 10 至 20 个月这一区间，部分局部复发可以再次消融或接受其他局部处理，但再治疗是否合适，要看复发位置、范围、肾功能和整体病情；再消融的成功率低于初次治疗。

四、肾功能：真正要看的那个终点

谈到肾肿瘤消融，“保肾功能”是被提得最多的一句话。把证据摊开看，这句话需要说得再准确一点：要看你用哪个终点。

如果终点是估算肾小球滤过率的数值，结论并不统一。前述 2024 年荟萃分析发现，术后 12 个月肾功能变化在冷冻消融与机器人辅助部分肾切除之间差异无统计学意义。另一项 2024 年发表的系统评价也报告，两组在 eGFR 保存率（平均差 0.28，P = 0.81）和术后 eGFR 变化（平均差 3.83，95% 置信区间 负 1.24 至 8.93，P = 0.14）上均无显著差异，但冷冻消融的总体并发症（比值比 0.63）和严重并发症（比值比 0.39）显著更低。

如果终点换成“有没有走到透析”，结论就清楚得多。EuRECA 的孤立肾亚组分析（2024 年发表于《心血管与介入放射学》）纳入 70 例孤立肾患者，基线估算肾小球滤过率平均 55.8，术后 3 个月降至 49.6，平均下降 6.2（降幅 11.1%），P = 0.01；术后没有患者需要透析。需要准确说明的是，全文表格显示有 1 例由 CKD 3b 进展至 4 期，但未有患者进入 5 期。同一注册库的腹腔镜辅助冷冻消融队列（72 例）肾功能降幅为 6.8%。

对双肾健全的患者，eGFR 的小幅变化有时只是化验单上的变化；对一颗孤立肾，是否进入透析路径才是更重要的临床分水岭。这组数据的价值正在于此：它提示在孤立肾这一极端场景里，冷冻消融为保留肾功能争取了空间。

为什么 eGFR 这类中间指标的结论会打架？可能的原因包括不同研究的测量时点不一致（术后 3 个月、6 个月、12 个月本就不同），对照组的手术技术在进步（机器人辅助部分肾切除的热缺血时间已大幅缩短），以及纳入人群的基线肾功能差异。还有一个绕不开的因素：现有比较研究几乎都是回顾性队列，身体条件差、肿瘤位置复杂的患者更容易被分到消融组，选择性偏倚难以完全排除。要回答这个问题，最终还得靠设计严谨的前瞻性研究。

五、这台手术难在哪：为什么很多医院还没开展

先要说清一件事：消融也是手术。它属于微创手术，只是把开放手术的十几厘米切口，压缩成了几个针眼。既然是手术，它就和开放手术、腹腔镜手术遵循同一条规律，手术效果、患者预后与远期获益，在很大程度上取决于术者的技术和经验。同样一台设备、同样一份共识、同样一道适应证，在不同团队手里做出来的结果可以相差很远。这一点在肾肿瘤上尤其明显。

一台孤立肾肾癌的冷冻消融，看起来只是“一根针、冻两个循环”，实际上每一步都在考验团队。这也是为什么这项技术目前仍然集中在少数中心。

第一难在解剖。 肾脏是富血供器官，随呼吸上下移动，周围结构密集：内侧是肾门血管和集合系统，前内侧有肠管，上极邻近肝脾和膈肌，后方有腰大肌和肋骨。穿刺路径要在这些结构之间找一条安全通道，有时还要让患者配合呼吸或调整体位。肿瘤越靠近肾门，可用的空间越窄。

第二难在热池效应。 肾脏和肾肿瘤血供都很丰富，持续的血流会把冷量带走，影响冰球的形成与范围。这正是共识强调“冷冻 12 分钟、复温 3 分钟”两循环方案的背景，也是为什么肾肿瘤的冷冻参数不能简单照搬肺或肝的经验。

第三难在进针。 这是一项三维空间里的手艺。一根探针的入路、角度和停留位置，都要结合肿瘤形态、肾脏解剖和周围结构反复规划。目标是让这根针形成的冰球完整覆盖肿瘤，又尽可能少伤及正常肾组织。要做到这一点，术者得先在脑子里把肿瘤的三维形态和冰球的形状叠在一起，再决定这一根针从哪里进、停在哪里。

第四难在过程判断。 手术全程要在影像上盯住冰球的生长：有没有完整覆盖病灶，边界有没有超出肿瘤 1 厘米以上，有没有逼近肾盂、输尿管或肠管。冰球长得不够要补针或加时，长得过头要收。这些判断没有标准答案，靠的是反复看片积累出来的手感。

第五难在兜底能力。 这是最容易被忽略、也最要紧的一条。肾组织血供丰富，穿刺损伤或冷冻损伤血管与集合系统都可能导致出血，共识的处理路径是止血药物与密切监测，出血量大时要及时行介入栓塞。肿瘤邻近肾盂结构时，术后可能出现尿液外渗，需要充分引流并在膀胱镜下留置双J管内引流。团队还要观察和处理发热、疼痛、尿液外渗及周围脏器损伤等情况。换句话说，敢做这台手术的前提，是有能力处理它所有的并发症。

第六难在集合系统保护。 这恰恰是本例报道中最值得追问、也最缺乏交代的一环。报道提到肿瘤“侵犯肾盂”，而 2019 版国内共识的禁忌证中列有“病灶靠近肾门，预计冷冻消融后出现肾盂、输尿管损伤”，2024 版上海共识的禁忌证中也有“肿瘤侵及集合系统或向周围浸润扩散，并与周围脏器粘连较严重”。临床上处理紧邻集合系统的病灶，常用手段包括根据具体解剖采取经输尿管导管用 5% 葡萄糖溶液间断逆行灌注保护集合系统、术前放置输尿管支架或肾造瘘管，以及用液体做水分离把肠管等结构推开。能把这些措施用顺的团队，通常已经在类似病例上做过相当数量的积累。

术前评估和术后随访同样不能省。 术前除了增强影像，还要计算 RENAL 肾脏肿瘤测量评分：肿瘤最大径、外生或内生比例、与集合系统或肾窦的距离、腹侧或背侧位置、与肾极线的关系，五个维度打分，4 至 6 分为低度复杂，7 至 9 分为中度，10 至 12 分为高度。评分越高，越需要提前规划保护措施。随访方面，共识建议术后每 3 至 6 个月行影像学检查，至少坚持 2 至 3 年，之后如无复发迹象可延长至每年 1 次；坏死区表现为无强化区域，出现强化提示可能复发，此时可选择再次冷冻消融或改行肾部分切除。

把这些环节串起来就能理解，一台孤立肾肾癌冷冻消融的背后，是一支同时具备影像诊断、穿刺操作、冷冻参数控制、并发症处理和长期随访能力的团队。解放军总医院第一医学中心放射诊断科的介入团队，在公开资料中被描述为已开展微创介入治疗 40 余年。这样的积累不是买一台设备就能替代的，它需要时间、病例量和一支稳定的多学科班底。说到底，决定这台手术成败的，不是设备参数表上的那些数字，而是站在 CT 机旁、判断针往哪里走、冰球停在哪一刻的那个人，以及他背后那支能把并发症兜住的团队。

六、从一例到一类：真正的问题是可及性

这例手术的示范意义，在于它把一条完整路径跑通了：从患者入院评估，到绿色通道快速收治，到 CT 引导下精准穿刺与低温灭活，再到术后次日出院、两个月复查确认消融完全且肾功能保留。

路径已经证明可行，剩下的问题是可及性。孤立肾肾癌患者本来就是少数，他们的病情又往往更急、更复杂。当一项能改变结局的技术主要集中在大中心，那么患者在哪个城市、进了哪家医院、碰到了哪个科室，很大程度上决定了他能拿到什么方案。上一节列出的六道门槛，每一道都在筛选：能开展的中心有限，能处理复杂位置（肾门、集合系统旁）的中心更少。

要让这条路走得更宽，几件事缺一不可。其一是把共识真正落到培训里，让布针方案、冷冻参数、集合系统保护、并发症处理这些细节成为可教学、可复制的内容，而不是靠个人摸索。其二是把多学科协作做成常规动作：谁适合做、用哪种能量、走哪条路径、复发后怎么补救，这些问题在一个有泌尿外科、介入科、影像科、肿瘤内科和肾脏内科共同在场的场合里讨论，结果往往比任何单一科室的判断都更稳。其三是建立合理的转诊与随访网络，让复杂病例能够集中到有能力的中心，术后随访又能回到患者身边。其四，也是最根本的，是把数据留下来。国内临床实践正在积累，更需要把病例变成数据的规范登记和长期随访，这正是把“我们有经验”变成“我们有证据”的关键。

对患者而言，这些讨论听起来很远，落到他们身上只是一句话：如果有一天只剩一个肾，而那个肾上又长了肿瘤，他希望当地医院能给出一个不用在“切干净”和“保住肾”之间二选一的答案。

七、走出肾脏：泌尿系统的冷冻消融版图

冷冻消融在泌尿系统的应用，远不止肾癌。

前列腺癌是应用较早、资料相对较多的场景。2024 版上海共识给出的适应证包括局限性前列腺癌（低危；因肥胖、直肠放疗史、广泛盆腔手术史等原因不适合放疗或手术的中危患者；前列腺体积不超过 40 毫升，超过者建议先行新辅助内分泌治疗缩小体积），以及放疗后局部复发的前列腺癌。冷冻方式分靶向冷冻和全腺体冷冻两种，严格选择的病例（T2 期以前、Gleason 评分不超过 7 分、肿瘤局限于一侧叶）可选择靶向冷冻。

共识引用的研究提供了长期随访数据：放疗后复发的前列腺癌患者接受全腺体冷冻消融治疗，10 年无病生存率为 81%，总生存率达 77%，且 76% 的患者仍未进展至去势抵抗性前列腺癌。共识同时给出了最佳适应证的三个条件：放疗后穿刺活检证实局部复发、前列腺特异性抗原低于 10 纳克/毫升、影像学证实无远处转移。对放疗后复发这类治疗选择有限的患者，这组数字提示，严格筛选下可以讨论冷冻消融这一挽救选项。

代价同样要看清楚。共识列出的远期并发症包括尿失禁（2% 至 20%）、勃起功能障碍（18% 至 60%）、直肠损伤和直肠尿道瘘形成（0 至 6%）。共识专门用一条推荐意见（推荐意见 6，推荐，证据等级 C）提醒：尿道损伤和直肠损伤是前列腺癌冷冻消融治疗的严重并发症，与手术操作密切相关，操作中需注意保护尿道和直肠。前列腺冷冻消融的毒性谱与肾冷冻消融完全不同，不能因为“都是冷冻”就平移经验。

尿路上皮癌是最新、也最年轻的领域。这里采用内镜直视下的腔内冷冻消融，包括膀胱镜下冷冻消融术、输尿管镜下冷冻消融术，以及膀胱镜或输尿管镜联合腹腔镜的方式。适应证有严格的尺寸限制：病灶直径不超过 3 厘米，每次消融病灶不超过 3 个。膀胱癌的适应人群包括非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta 或 T1N0M0 期）、有强烈保膀胱意愿的局限性肌层浸润性膀胱癌，以及需要姑息治疗的局部进展期或转移性患者；上尿路上皮癌的适应人群包括双侧或孤立肾病变、不宜或不愿接受根治性切除的低危患者、有强烈保器官意愿的高危患者，以及需要姑息治疗者。

值得留意的是腔内冷冻与经皮冷冻的思路差异。共识提到，腔内冷冻消融在机制上可以达到类似于最大限度经尿道膀胱肿瘤电切术的效果，而冷冻消融在其他肿瘤治疗中被观察到的抗原释放与“远隔效应”，在膀胱癌动物模型中也得到了证实。对需要保膀胱、保肾的患者，这是一个正在打开的窗口。

共识对这个领域的态度是分层的：推荐意见 7 认为非肌层浸润性膀胱癌行腔内冷冻消融有效且安全（推荐，证据等级 B）；推荐意见 8 和 9 对肌层浸润性膀胱癌的保膀胱综合治疗和上尿路上皮癌的保肾治疗，给出的都是“可选择”、证据等级 D，并明确限定“可在临床试验条件下”开展。10 条推荐意见的证据等级分布是：B 级 4 条，C 级 3 条，D 级 3 条，没有一条 A 级。

共识自己在结尾写道：泌尿系统肿瘤的冷冻消融治疗已在国内外开展，具有良好的应用前景，但目前高质量的循证医学证据较少，本次共识的制订主要基于回顾性研究、个案报道和专家的临床实践经验；随着治疗形成规范模式、指导专科医师开展多中心临床研究，必将产生更多高质量临床证据，本专家共识也将持续更新。

对一个正在成长期的领域来说，这份清醒不是保守，而是起点。

八、谁来执刀：一道正在被重新划定的学科边界

这则报道还有一个耐人寻味的细节：完成这台手术的，是放射诊断科，不是泌尿外科。

这在国内并非例外。非血管介入，包括各类经皮穿刺消融、穿刺活检、引流，在国内主要由放射科或介入科医师承担。这一格局有历史成因：影像引导是这类技术的核心能力，而放射科医师天然具备这一训练。欧美的情况类似，肾肿瘤经皮消融主要由介入放射科医师完成，但指南制定权在泌尿外科手里，无论是 EAU、AUA 还是 NCCN，肾癌指南均由泌尿外科主导。EuRECA 注册研究的自我定位正是“泌尿外科医师与介入放射科的联合行动”，这本身就说明了一种成熟的协作结构。

国内的两份规范也出自两个学科：2024 版上海共识的制定方是上海市医学会泌尿外科专科分会，2019 版肾癌冷冻消融共识的制定方是亚洲冷冻治疗学会与中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会，通信作者来自放射诊断科。内容并不冲突，视角确有不同：前者更强调适应证分层与外科替代方案的比较，后者更强调穿刺路径、布针方案、影像监测与并发症处理。

这种分工在技术上其实很合理。影像科医生读得懂冰球，泌尿外科医生更清楚肾单位的代价和复发后的补救路径。真正的问题不是“该谁做”，而是两个学科各自单干：影像科只管消融不管随访，泌尿外科只管手术不看消融适应证。把这两条线接起来，孤立肾肾癌这类复杂病例的处理质量才会有实质提升。